Via onderstaand formulier kunt u online een vordering opgeven.

Uw persoonlijke gegevens:
   
Naam:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
Fax:
E-mail:
   

Type wanbetaler:
   
  Persoon
  Bedrijf
   

Persoonlijke gegevens wanbetaler:
   
Geslacht: Man
Vrouw
Bedrijf
Onbekend
Voornaam:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Straat:
Huisnummer:
Toevoeging huisnummer:
Postcode:
Plaats:
Land:
Telefoon:
Mobiel:
Fax:
E-mail:
   

Vorderinggegevens:
   
Uw referentie:
Uw debiteurnummer:
   

Facturen:
   
Nr: Datum: Bedrag:
     
Valuta: Reeds berekende rente: Reeds ontvangen deelbetaling:
     
Omschrijving:    
 

Nr: Datum: Bedrag:
     
Valuta: Reeds berekende rente: Reeds ontvangen deelbetaling:
     
Omschrijving:    
 

Nr: Datum: Bedrag:
     
Valuta: Reeds berekende rente: Reeds ontvangen deelbetaling:
     
Omschrijving:    
 

Nr: Datum: Bedrag:
     
Valuta: Reeds berekende rente: Reeds ontvangen deelbetaling:
     
Omschrijving:    
 

Nr: Datum: Bedrag:
     
Valuta: Reeds berekende rente: Reeds ontvangen deelbetaling:
     
Omschrijving: